古典医籍论“肺”解剖生理考辨

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2008-12-09

不少人认为中医之“肺”即代表现代解剖学所述的呼吸系统。笔者认为,肺的位置从现代解剖学所述,肺位于胸腔内,纵隔的两侧,左、右各一。《灵枢·九针论》曰:“肺者,五脏六腑之盖也。”明·章潢图论(古今图书集成卷艺术典)引脏腑全图说:“喉管下有肺两叶,为华盖,盖诸心脏腑。”明·赵献可《医贯·形景图》曰:“喉下为肺,两叶百莹,谓之华盖,以蒺诸脏。”所谓“盖”及“华盖”,均系形容位置最高之意,就是说肺位居五脏六腑之首。《素问.针禁论》曰:“刺缺盆中内陷,气泄,令人喘咳逆。”“缺盆”即锁骨上窝,肺尖高出锁骨内侧l/3,约2~3,若刺锁骨上窝凹陷处,可刺破肺尖,致气外泄,而使人产生喘咳逆等症状,也就是说中医认识到肺是位于胸腔之中的器官,《难经·三十一难》曰:“心者血,肺者气,……故令心,肺在膈也。”这就更说明了心主血液循环,肺主一身之气,故心肺都位于膈肌之上。《难经·三十五难》也曰:“经言心营,肺卫,通行阳气,故居在上。”由此可见,中医对“肺”的位置描述,确系源于对肺脏器官的解剖观察,所述与现代解剖学基本相符,故笔者认为:中医的“肺”即现代解剖学的肺脏器官,当无疑义。1肺的形态 据现代解剖学所述,肺一般呈圆锥形,左右两肺都可分为上部的肺尖,下部的肺底,外侧的肋面,内侧的纵隔面及二个面交界处的前、后、下三个缘。《难经.四十二难》曰:“肺重三斤二两,六叶两耳,凡八叶,”元·滑伯仁在《十四经发挥》中也日:“肺之为脏,六叶两耳。”所谓“六叶两耳”,显然与肺脏的形态不符,明·章潢《图书编》引脏腑全图曰:“喉管下有肺两叶。”明·赵献可《医贯‘形景图》曰:“喉下为肺,两叶百莹。”可见明代即已纠正了肺有“六叶两耳”的错误说法,而明确指出了肺有两叶,即左右两肺。清·王清任通过实地解剖观察,不仅再次纠正了《难经》认为肺有“六叶两耳”的说法,并且对肺的形态和气管、支气管、细支气管的分布情况作了形象而较准确的描述。他在《医林改错》中曰:“肺两叶大面向背,上有四尖向胸,下一小片亦向胸,肺管下分为两权,入肺两叶,每权分为九中权,每九中权分九小权,每小权长数小枝,枝之尽头处,并无孔窍,其形仿佛麒麟菜。这里所曰的“肺两叶大面”,似指肺的肋面而言;“下一小片”可能是指左肺下方的肺小舌;“肺管”即气管,下分权为左右支;支气管各入左右两肺,所谓“中权”“小权”等指的应是肺内支气管的各级分枝;“小权”当指细支气管而言:“麒麟菜”又名鹿角菜,长于海滨砂石之间,分枝如权,末端钝圆,以它来形容支气管树的形态,真是恰到好处,虽然由于历史条件的限制,中医对肺的形态的描述不甚详尽,但就上述记载来看,也是以后证明其所述的“肺”,就是现代解剖所述的肺脏器官。2肺的结构 肺质轻松柔软,富有弹性,肺内含有空气,故比重较轻,能浮于水。肺的主要结构是由肺内各级支气管和无数肺泡所组成,支气管在肺中,不断分支,形成支气管树,吸气时,肺体积增大,呼气时,肺体积缩小。对于支气管树的形象,前面已经提到王清任已作过形象而较准确的描述。元·滑伯仁《十四经发挥》曾曰:“肺……中有二十四空,行列。”明·李梃《医学入门·肺脏赋》也曰“叶中有二十四孔。”行列,分布诸清浊之气。”古人还曾认为肺下有透窍。这些错误的说法,明·张景岳即已予以纠正,他在《类经图翼》中就指出了肺“下无透窍”,王清任在《医林改错》中也再次指出“肺下实无适窍”,亦元行气之二十四孔。”《难经·三十二难》曰:“肺得水而浮。”“肺热而复沉。”张景岳《类经图翼》曰肺“虚如蜂窝,下无透窍,吸之则满,呼之则虚。”王清任《医林改错·亲见改正腑腑图》曰:“其内所存,皆轻浮白沫,如豆腐沫,有形无体”《医藉考》卷16载僧幻云《史记标注》引“存真图”曰:“至若蒙干多病嗽,则肺且胆黑……。”《素问·针禁论》曰:“剌中肺,三日死,其功为咳。”诸如上述所记,说明中医也认为肺内有支气管树,肺是质地轻松的含气器官,肺的体积可随吸气,呼气而增减,也认识到肺的损伤病变会引起咳嗽,而多咳嗽之症者,其肺的颜色等也将发生变化。很明显,这些描述都是实地解剖观察肺脏器官的结果。如是,中医之“肺”即现代解剖之肺脏器官,实无庸置疑。3肺的功能 据现代医学的认识,肺的功能不仅仅是完成气体交换,吸入氧气,呼出二氧化碳,而且肺还积极参与某些物质代谢,并在将不饱和脂肪酸合成前列腺素,灭活5-羟色胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱和缓激肽及将肾脏产生的肾素激活成高活性的血管紧张素Ⅱ时会影响到体循环。呼吸系统中的鼻,不仅是通气器官,而且还有嗅觉的功能;咽是呼吸、消化共用的通道。吞咽时,会厌有遮盖喉口,防止饮食误人气管的作用;喉不仅是通气管道,而且喉腔中的真声带,在受到肺呼吸时进出空气的冲击下,可以发出声音,故喉还是发音器官;喉下连气管,气管及支气管等主要由气管软骨环组成,也是通气的管道。肺的功能可受中枢神经系统特别是大脑的影响。中医对“肺”的功能认识,所指较现代医学更为广泛,然其对鼻、咽、喉、气管、肺的功能的描述,却有不少正与现代医学所述相合,这不仅说明我国古代,在科学技术条件极不发达的情况下,就作出如此精确的描述,确令世人瞩目和钦佩;而且也说明古人对肺功能的描述,确是以解剖所见之呼吸器官为依据的。尽管也有与现代医学不尽相符之处,但这是由于历史条件所限之故,我们决不能“因词害意”而否定中医对“肺”的解剖的伟大成就和卓越贡献。《灵枢·本神篇》曰:“肺不藏气,气舍魂,肺气虚则鼻塞不利少气,实则喘喝胸盈仰息。”《素问·阴阳脏象大论》曰:“天气通于肺。”《灵枢·脉度篇》曰:“肺气通于鼻。”“《难经·三十七难》:“故肺气通于鼻,鼻和则知香臭矣……。”《难经·四十难》也日:“肺主声……。鼻者,肺之侯,而反知香臭……。”南齐-褚澄《褚氏遗书》曰:“肺以通气”这些记载都说明了肺是人体的呼吸器官,完成气体交换的功能;鼻是呼吸系统的起始部,并有嗅觉功能;肺呼吸中的空气出入,可以引起发声;肺的疾病可表现鼻塞不通,气喘,桶状胸及呼吸困难等症状。对于咽与喉的位置关系及功能等,古人由于解剖观察不详以及解剖条件的限制,也曾有过错误的见解,如《医藉考》卷16载僧幻云《史记标注》引“存真图”曰:“喉中有三窍,一食,一水,一气。”明·章潢《图书编》也有所谓喉有三窍之说,即“见喉咙排三窍,日水,日食,日气。”这一误解,早被古人纠正,如宋·沈括在《梦溪笔谈》(津逮秘书本卷26)中即已指出:“古人言人有水喉、气喉者,亦诊说也。世传欧希范真五脏图亦画三喉,盖当时验之不审耳,水与食同咽,岂能就口中遂分为二喉?人但有咽,有喉二者而已,咽则纳饮食,喉则通气。”就连章潢《图书编》在提出“三窍”之说后,也立即推断出此说之误,他说:“相推惟水食同一窍,走胞中,入胃上口。一窍通肺。”如此见解,何等精确,实无懈可击。此外,晋·皇甫谧《甲乙经》对此也有正确的描述,他说:“喉咙,空虚也,可以通气息焉。……喉咙与咽并行,其实两异,而人多惑也。”清·王清任《医林改错》也说过:“古人谓舌根后名日喉,喉者候也,候气之出入,即肺管上口是也。其谓“肺管”即气管,所说也甚精确。明·赵献可《医贯》对于咽、喉、气管、食管、会厌等器官的位置结构和呼吸与进食时彼此之间的协调动作,更作了极为精确的描述,他在《医贯》中说:“咽喉二窍,同出一脘……喉在前主出,咽在后主吞。喉系坚空,连接肺本,为气息之路,呼吸出入,下通心肝之窍,以主诸脉之行气之要道也,咽系柔空,下接胃本,为饮食之道路,水谷同下,并归胃中,乃粮运之关津也。二道并行,各不相犯,盖饮食必历气口而下,气口有一会厌,当饮食方咽,则会厌中垂,厥口乃闭,故水谷下咽,了不犯喉。言语呼吸,则会厌开张,当食言语,则水谷乘气,送入喉咙,遂呛而唉矣。”《灵枢·肠胃篇》也曰:“会厌者,喉之上套,所以分别咽喉……喉乃肺之窍,以司呼吸者也。”至于《素问·宣明五气论》关于“肺藏魄”的说法,所谓“魄”指是人的精神意识活动,怎么与肺有关呢?又如《素问·阴阳脏象大论篇》曰:“忧伤肺。”《灵枢•本神篇》曰:“肺喜乐无极则伤魄。”笔者认为,这些论述是说明中医认为“肺”的疾病可以出神经精神状态的改变,而高级神经精神活动也能影响肺的功能,这也是与现代解剖生理学的认识相符的。对于肺和血液循环系统及五脏六腑的关系,中医也有过较为正确的描述,如《难经·一难》曰:“十二经中皆有动脉,独取寸口以决五脏六腑死生吉凶之法,何谓也?然:寸口者,脉之大会,乎大阴之动脉也。人一呼脉行三寸,一吸脉行三寸,呼吸定息脉行六寸。人一昼夜凡一万三千五百息,脉行五十度,周于身,漏水下百刻,荣卫行阳二十五度,行阴二十五度;故五十度复会于乎太阴寸口者,五脏六腑之所终始,故取法于寸口也。”近代名医张锡纯是这样解释的,他在《医学中衷参西录》第二册中说:“按人之脏腑皆有血脉管与回血管。其回血管之血,由心至肺将碳气呼出,是诸脏之回血管至此而终也。迨吸进养气,其血仍赤,归于心而散布于诸脏腑,是诸脏腑之血脉管自此而始也。故曰五腑六腑所终始也。为肺能终始诸脏腑,是以诸脏腑之病,可于肺之寸口动脉候之,而寸口之动脉逐可分其部位而庄诸脏腑矣。”此段论述,将肺的气体交换,大小循环与脏腑的关系,描述得十分确切,更与现代解剖生理学的论述十分相似。本文在对中医文献复习的基础上,结合现代解剖学知识,对中医对“肺”的解剖生理的认识进行了初步探讨,并提出了中医所谓之“肺”基本上就是现代解剖学所指三肺脏器官的观点。由于笔者志大才疏,加之中医文献浩如瀚海,难免会有疏漏,甚至谬误之处,恳请医界同仁给予斧正。摘自:《中医药学刊》文/刘小敏 赵志冬 章正祥